2024-11-27
日前，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（以下简称《意见》）发布，其中提出“丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算”。这为商业医疗保险高质量发展，提升民生保障水平提出了明确的发展目标和要求。同时，国家医疗保障局于近日召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请多家保险机构参加，交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容，提出了意见建议。从中可见国家大力推动“医保+商保”一站式结算（以下简称“一站式结算”）的战略意图。
推动一站式结算对于促进我国医疗保险业高质量发展和多层次医疗保障体系建设有着十分积极的意义，引发了社会各界的热切关注。例如，国家医疗保障局大数据中心于近日发文指出，一站式结算的推行有利于提升患者就医便利度，有助于提高有关机构的运营效率。又如，某商业保险公司简化理赔流程，推出住院医疗费用“直赔”服务，患者在定点医疗机构就诊无需先行垫付医疗费用，仅需支付自负医疗费用。该公司认为，一站式结算有助于提升服务效率和客户体验。
根据《意见》，“健全普惠保险体系”“更好满足农民、城镇低收入者等群体保险需求”也是我国保险业的重要发展目标。一站式结算制度的建设亦可为这一发展目标提供便利。本文从低收入群体面临的就诊资金匮乏之难题、一站式结算制度如何促进低收入群体切实使用医疗服务入手，对这一问题进行初步讨论。
亟须解决低收入群体资金难题
低收入群体经济水平受限，流动资金极不充裕。在罹患疾病时，该群体可能因缺乏就诊流动资金而选择推迟或直接放弃寻医问诊。由于上述现象主要源自就诊结算中的跑腿垫资问题，单纯依靠医疗保险保障水平的提高未必能够予以根治。
经典经济学理论预测，由于拖延或放弃治疗的健康后果可能是极其严重的，如生活质量下降、并发症发生及器官功能损害甚至危及生命，理性的患者将通过权衡取舍、削减其他消费等方式尽可能保证必要医疗消费。然而，现实生活中，由于专业医学知识的匮乏，患者可能无法正确估量医疗项目的真实价值，难以作出理性选择。某些看似无关紧要的医疗项目和药物，实则可能对生命健康产生极大影响。例如，有研究表明，一些降胆固醇药物同时兼具稳定血管斑块、减少动脉粥样硬化症发生率的作用，未按时服用此类药物可导致患者猝死概率显著提升。因而，我们时有发现经济水平、受教育程度相对较低的低收入群体因为流动资金匮乏而拖延寻医问诊，进而危害自身健康。
上述信息可引发我们思考，医疗保险应该如何更好地发挥保障功能？经典保险经济学理论将医疗保险的主要功能定义为群体间的资源转移，即通过把资金从相对健康的普通人群转移至相对不健康的患者群体，医疗保险可帮助后者分担部分医疗费用，减轻其所面临的财务压力。
而对于经济水平相对有限的低收入群体来说，一站式结算的实现将赋予医疗保险额外的功能，即在个体急需医疗救治的时候为其提供流动资金。低收入患者仅需在治疗结束后支付自费部分的医疗费用，将不再需要事先筹措大笔资金以应对全部医疗项目的开销。可以预期，倘若能够全方位建成一站式结算制度，有关群体因缺乏流动资金而拖延就诊的现象将在一定程度上得以避免，医疗保险的普惠属性将进一步得以彰显。
推动一站式结算制度建设
推动一站式结算制度建设，可从以下几方面着手：
其一，可以由点及面的方式逐步推动一站式结算制度建设，从市级、省级统筹入手开展建设，争取早日在全国实现结算系统全面落地。积极借鉴浙江省等地近年来的实践，从普惠与政策属性较强的“普惠保”入手，开展一站式结算制度建设。积极调研是否能够将政策受众拓展至各种类型的商业医疗保险产品及对应参保群众，用同一套电子化结算体系覆盖，以降低成本。
其二，应积极破除“数据孤岛”，打通商业医疗保险机构与社保机构、医疗机构之间的数据桥梁，便利核保、理赔等环节的数据流通，积极赋能一站式结算平台建设与商保加快发展。同时，应当注重个人医保、医疗数据的隐私保护，明晰商业机构、社保部门、医疗机构间的边界划分。
其三，在系统建设与服务经办方面，可由地方政府牵头，积极整合财政、民政、保险等部门资源，集中管理参保群体身份信息和医疗报销数据，开发手机终端进行费用同步结算、集中报账。同时，为便利部分困难群众，可以在医保经办大厅、定点医院同步设立集中办事窗口，相关人员就诊结束即可在办事窗口直接结算线下费用。
其四，可大力开展宣传教育，提升政策知晓度，使群众完全理解一站式结算系统的功能、功效及应用场景。同时，有关部门和商业保险机构可安排专员提供理赔帮助，降低使用系统的麻烦成本（Hassle cost）和学习成本，保证患者能够切实享受到政策福利。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第866期，2024年11月27日
