2023-04-28
近年来，我国商业健康保险发展迅猛。商业健康保险弥补了基本医疗保险保障程度有限、多样性不足的特点，为消费者提供了个性化补充医疗保障选择。然而，已有研究发现，以互联网重疾险为代表的我国商业健康保险产品大多是免体检或问卷体检，这为部分投保人隐瞒自身健康状况、遗传病史和既往病史“带病投保”提供了潜在可能。
有一则广受关注的带病投保真实案例：石某与李某系夫妻关系，石某系某保险公司代理人。李某在已经确诊足底黑色结节的情况下，通过石某投保一份医疗保险并未如实告知。该保单在一年期满后获得续保，李某在续保保单存续期间因黑色素瘤住院治疗，出院后要求保险公司赔付。保险公司以投保人违背健康告知义务为由拒绝赔付，而一审、二审法院认为该案可以适用不可抗辩原则，判决保险公司败诉。
这一案例可以引申出诸多值得探讨的问题。例如，什么是保险的不可抗辩条款；在我国现行司法框架下，投保人“带病投保”能否获得保险赔付；如何看待我国不可抗辩条款施行背景下的“带病投保”现象。
保险合同中的不可抗辩条款（Incontestable Clause），又称不可否定条款、不可争条款，在多个国家的保险合同中都存在。根据《保险法》第十六条相关规定，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金”。从理论上说，保单生效经过两年抗辩期后，保险人便不能再以投保人违背最大诚信原则为由拒绝理赔。
放眼世界保险史，不可抗辩条款起源于保险公司为度过“信任危机”、重塑公司形象而作出的努力。19世纪中叶之前，保险公司普遍实行严格的保证制度，保险合同的效力取决于被保险人或受益人的如实告知与保证义务的履行。一旦投保人存在违反如实告知的行为，则无论保单生效时长，也无论这一行为对于保险风险是否存在实质性影响，当风险事件实际发生时，保险公司可以认定保险合同无效而拒绝理赔。以健康保险为例，投保人在购买保险时往往需要就一长串疾病清单声明相关历史疾病情况。投保人若因忽略了其中某些细节而错误申报健康告知，那么即使这一行为出于过失而非故意、保单已经生效10年、所发生医疗支出属于保险约定范围，她（他）依然可能面临保单失效无法获得保险赔付的窘境。在当时，保险合同纠纷案件层出不穷，保险的经济保障功能受到公众质疑，保险公司面临巨大的信任危机。
在这一背景之下，19世纪中叶，一些英国保险公司开始在其售卖的保险产品中应用不可抗辩条款。该条款规定在合同生效一定时期（通常为两年）之后，保险公司不得以投保人误告等为理由拒绝赔付。此举广受消费者欢迎，并很快推广到其他国家。20世纪初，美国纽约州通过《阿姆斯特朗法案》，首次以立法形式规定所有人寿保单中必须包含不可抗辩条款。此后，该条款被作为法定条款出现在世界各国保险法中，成为一种普遍强制的法律规范。
在我国现行司法框架之下，带病投保者能否获得保险赔付呢？《保险法》第十六条规定，在订立保险合同时，对于保险人就被保标的或者被保险人的有关情况提出的询问，投保人应当如实告知。将“带病投保”转换为法律概念，即投保人在向保险人投保时隐瞒被保险人健康状况和疾病历史，从而未履行疾病史的“如实告知义务”。有研究表明，从司法实践来看，法院是否判决保险公司给付带病投保者保险赔付，以及是否判决解除合同，均存在不确定性。带病投保者即使故意规避合同解除权，在两年抗辩期过后才向保险人提起理赔，也可能无法获得保险赔付。法官可能认定已发生事故不属于保险责任范围，或投保人未履行如实告知义务且未履行如实告知的性质为故意而非重大过失。此外，由于“带病投保”相关保险纠纷案件相对缺乏程式化的裁判规则，法官需要在较大程度上发挥司法自由裁量权，进一步增加了带病投保者通过诉讼途径获得理赔的不确定性。学者发现此类案件存在“同案异判”的可能，例如，相同或相似案件在同一法院、不同审级法院之间、相同审级的不同法院之间出现不同的判决结果。
那么在不可抗辩条款施行的背景下应当如何看待带病投保现象呢？如若对这一现象放任不管，则势必加剧商业健康保险市场中的逆向选择问题。在我国商业健康保险原保费收入逐年增长的同时，赔付支出也同步快速增长，且其增速远超保费收入增速，反映出迅速发展背后的隐忧。带病投保者比普通投保人具有更高的健康风险，在给定保险价格的前提下，前者的参保意愿也更强。大量带病个体的涌入导致健康个体占比降低，从而推高风险池的风险水平和保险公司经营成本。保险公司经营成本的提升一方面源于理赔概率的提升，另一方面则源自潜在赔付纠纷所带来的额外资源投入。经营成本的上升又将进一步促使保险公司提高产品费率，降低健康个体的参保体验，促其退出，在极端情况下可能形成“死亡螺旋”。然而，由于互联网重疾险等商业健康险普遍具有“薄利多销”、投保便捷的性质，通过健康体检核保等方式应对带病投保显然并不可行。
笔者认为，建立差异化投保渠道，鼓励投保人风险自揭露不失为一种良策。从近年实践来看，不少知名互联网健康保险公司已经推出了官方认可的带病投保渠道（以下简称“官方带病投保渠道”），投保人可以通过填写补充问卷等方式主动揭露疾病史和就医史，进行加费投保或以正常价格购买除外责任保单。从消费者角度来看，通过瞒报身体状况方式购买的保单，即使度过两年抗辩期，也可能无法通过正常流程甚至法律诉讼获得保险理赔。通过官方带病投保渠道投保则可以消除上述风险，这可以激励原带病投保人群中厌恶赔付风险的个体转换投保渠道，实现风险自揭露。此外，部分原先身患疾病、未曾投保但符合官方带病投保渠道要求的潜在投保人也可借此机会获得补充医疗保障。从保险公司的角度来看，该渠道的设立有助于实现一定程度上的风险分流和差异化定价，从而缓解逆向选择问题；通过官方带病投保渠道提前划定除外责任则可能避免潜在的赔付纠纷；新客户群体的引入也将有利于拓展业务范围，扩大经营成果。从社会整体来看，赔付风险的降低和保险覆盖人群的拓展有助于提升保险的抗风险能力，风险定价和赔付纠纷的降低则有助于提升社会资源利用效率。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第809期，2023年4月28日
